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 Anrede

Frau Herr

 Vor- und Zuname

 Zu versichernde Tätigkeiten

 E-Mail-Adresse

 Telefon für eventuelle Rückfragen

 Praxisstatus

Angaben ... auf eigene Rechnung oder in eigener Praxis tätig Mitinhaber einer Praxisgemeinschaft Mitinhaber einer Gemeinschaftspraxis Honorarkraft in fremder Praxis        

 Anzahl der Inhaber

  innerhalb der eigenen Praxis

 Anzahl der angestellten Mitarbeiter

  innerhalb der eigenen Praxis

 Anzahl der eigenen Praxen

 Führen Sie Faltenunterspritzungen 
 und/oder Biolifting durch?

 nein   ja

 Kosmetiker: Führen Sie Permanent- 
 Make-up durch? 

 nein   ja

 Wünschen Sie den Einschluss einer kostenlosen
 vollwertigen (Familien-) Privathaftpflichtversicherung?

 ja     nein

 Wünschen Sie den Einschluss einer kostenlosen
 vollwertigen Hundehalterhaftpflichtversicherung?

 ja     nein

 Übt Ihr Ehepartner oder Sie noch eine der folgenden Tätigkeiten aus? 

 Lehrer/in, Erzieher/in, Tagesmutter, Kindergärtner/in?

 nein     ja

 Beamter / Angestellter im öffentlichen Dienst mit
 überwiegend verwaltender Tätigkeit?   

 nein     ja

  Sonstige Wünsche oder Fragen?

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